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受講されるお子様の氏名

受講されるお子様のよみがな

お子様の性別

男 女

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厚別北 上野幌・平岡公園

お子様の学年

高卒 高3 高2 高1 中3 中2 中1 小6 小5 小4

お子様の生年月日

西暦 年 月 日生

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